1 - Modèles Généraux d'Analyse des Troubles Psychiques
Introduction
Les troubles psychiques sont mal définis, par exemple longtemps l’homosexualité a été considéré comme une maladie.
Ils sont situés sur un continuum entre le normal et le pathologique, les TOC sont souvent présents sont une forme bénigne pendant l’enfance, des symptômes dépressifs peuvent exister ponctuellement chez l’adulte.
Tout cela contribue à plusieurs théories plutôt qu’à une seule explication.
Ces théories sont liées aux connaissances de l’époque mais aussi à « l’air du temps » (phénomène de mode).
Elles sont également liées à des disciplines extérieures à la médecine, comme les sciences humaines car elles reflètent les représentations de l’homme et de la maladie.
Enfin la complexité à la fois des conduites humaines, des motivations et du fonctionnement des substrats cérébraux rend difficile de conclure sur l’étiologie des maladies mentales.
C’est pourquoi je vous présente plusieurs modèles d’analyse des troubles psychiques qui sont encore utilisés actuellement
- Le modèle neurobiologique
- Historiquement
C’est lui qui fonde la psychiatrie au dix neuvième siècle même s’il existait des asiles d’aliénés depuis le dix septième et Saint Vincent de Paul, et que l’on se souciait des troubles psychiques depuis l’antiquité (Hippocrate parlait déjà de l’hystérie). - L’origine somatique :
Dans ce modèle les troubles psychiques correspondent à une origine neurobiologique. La manifestation est comportementale mais l’origine est somatique.
Au dix neuvième siècle, les connaissances scientifiques neurologiques sont balbutiantes mais on cherche dans le cerveau des preuves de cette théorie ;
Celles-ci sont trouvées fort tard avec le développement de l’imagerie médicale et de l’investigation à l’échelle cellulaire (chimie du cerveau). - Origine neurobiologique :
On va donc trouver des spécificités neurologiques correspondantes aux troubles psychiques notamment des anomalies dans la quantité des neurotransmetteurs dans telle zone du cerveau. Ainsi dans la dépression on constate une lacune de sérotonine.
L’approche actuelle est élargie dans la perspective des neurosciences qui réunissent biologie, sciences humaines et NTIC. Ainsi le parler schizophrénique est étudié du point de vue linguistique, communicationnel avec une mise en lien avec le substrat biologique.
C’est l’approche majeure en psychiatrie car elle permet de mettre au point des traitements qui sont médicamenteux, mais aussi chirurgicaux comme l’électrostimulation, en lien avec les psychothérapies, dont les recherches montrent qu’elles ont des effets neurobiologiques.
- Le modèle psychanalytique
- Historique :
Il est né avec Freud au dix neuvième siècle de la neurologie, à partir du modèle neurobiologique, mais s’en est affranchi avec la « découverte de l’inconscient ».
Freud va élaborer une théorie de l’appareil psychique et de son fonctionnement pour rendre compte des troubles psychiques et inventer un traitement spécifique, la cure psychanalytique. - L’origine, le conflit interne :
Le trouble psychique est décrit sous l’angle de symptômes qui résultent d’un conflit interne à la personne entre conscient et inconscient notamment (conflit entre désir inconscient lié à la pulsion et défense liée à l’interdit social).
La psychanalyse rende compte aussi de l’histoire de chaque personne, chacun est le résultat de son vécu relationnel, notamment du point de vue infantile. En effet c’est à cette période que l’enfant apprend et se développe psychiquement et neurologiquement - Névrose, psychose et perversion :
Les troubles psychiques sont regroupés sous forme de syndromes (groupe de symptômes) affiliés à ces grandes familles qui ne sont pas véritablement des maladies mais plutôt des modes d’organisation. - Métapsychologie :
Le modèle psychanalytique met les troubles psychiques en rapport avec le fonctionnement de l’appareil psychique, que Freud définit selon deux topiques : la première avec le conscient l’inconscient et le préconscient, la seconde avec le surmoi le moi et le ça.
Du point de vue énergétique (Freud parle du point de vue économique) le désir signe d’une pulsion s’oppose à la défense mais doit trouver une certaine satisfaction sous peine d’une tension interne (souvent de l’angoisse) trop intense. A la fin de sa vie Freud distinguera la pulsion de vie et la pulsion de mort, pour expliquer la destructivité humaine (il a vécu deux guerres mondiales et une partie de sa famille a fini en camp d’extermination).
Les troubles psychiques viennent de ce conflit interne, la pulsion émanant du ça se trouve refoulée au niveau du surmoi et se mettent en place des défenses permettant un aménagement acceptable, mais plus ou moins coûteux.
Ainsi une pulsion voyeuriste sublimée, c’est-à-dire rendue utile socialement par le surmoi peut donner une vocation de gynécologue pour un homme, selon le point de vue de la psychanalyse. La pulsion peut rester à l’état brut avec un surmoi trop inconsistant et cela donne des comportements antisociaux, dans des passages à l’acte transgressifs et violents.
Il existe des mécanismes de défense par rapport à l’angoisse, qui essayent de faire ce compromis entre désir et défense, ils sont plus ou moins efficaces et coûteux.
- Le modèle systémique
- Historique :
Il date du milieu du vingtième siècle avec la cybernétique, c’est-à-dire la science du pilotage des machines, qui donnera les NTIC. Ici on s’intéresse plus à ce qui rentre et qui sort comme informations dans le système, qu’à ce qui arrive à l’intérieur. - Interactions :
C’est donc une théorie des interactions et de la communication. Elle met en rapport les troubles psychiques d’une personne et les impasses dans les interactions et la communication, dans son système familial.
Ainsi on a longtemps considéré que la personne souffrant de troubles dans le système familial était le « patient désigné », c’est-à-dire celui qui occupait cette place inconsciemment pour permettre au système de rester en équilibre. C’est l’exemple de l’enfant qui fait des crises d’asthme quand les parents se disputent.
Ainsi les troubles psychiques ont une fonction défensive pour le système, ils seraient la seule solution trouvée, dans les conditions de fonctionnement du système, pour qu’il reste en équilibre. - C’est contextuel :
Le modèle systémique ne se déclare pas exclusif et admet la co-explication des troubles psychiques. Exemple cette personne est plus facilement un patient désigné en raison de caractéristiques personnelles, neurobiologique et interne psychiquement.
Ce modèle est surtout tourné vers l’action en partant du simple constat que si vous soignez quelqu’un, et notamment un enfant, et que vous le remettez dans un milieu insécurisant, la possibilité que des troubles réapparaissent, est forte.
- Le modèle behavioriste
- Histoire
Il est situé au dix neuvième siècle, son représentant le plus connu est Pavlov et ses réflexes conditionnés.
On l’appelle aussi « approche comportementale et cognitive ».
En effet il s’intéresse aux comportements effectifs, observables, plus qu’aux contenus langagiers et idéiques comme la psychanalyse. - L’origine, l’inadaptation du comportement
Les troubles psychiques sont vus comme des comportements inadaptés par rapport à un fonctionnement « naturel », lié aux réponses adaptés par rapport aux stimuli du milieu.
Par exemple si un gros tigre surgit dans l’amphi, nous aurons tous très peur, si c’’est une araignée française seuls quelques uns manifesteront de la crainte, même si un grand nombre n’apprécieront pas mais ils pourront la tuer.
Et il est possible que l’un de vous fasse une attaque de panique, nous en conclurons qu’il souffre d’arachnophobie.
Il y a donc un dérèglement des mécanismes d’adaptation, d’origine biologique qu’il convient de corriger. - Le traitement de l’information
L’approche proprement cognitive s’intéressera plus encore au traitement de l’information (voir la psychologie cognitive) et recherchera les dysfonctionnements, comme par exemple la généralisation (j’ai été piqué par une guêpe enfant et tout ce qui est insecte est dangereux) ou encore, je dis « je n’ai jamais de chance », « personne ne m’aime », croyances vécues comme des vérités, à partir de renforcements faits par des situations vécues, de façon répétée, à l’enfance.
Les maîtres mots de ces approches souvent appelées maintenant TCC (thérapie comportementale et cognitive sont « apprentissage », « renforcement positif (par gratification) et négatif (par punition) », « distorsion cognitive » (par des croyances).
- Le modèle TAI, traitement adaptatif de l’information
- Histoire :
Il s’agit du dernier modèle développé dans les années 1980 par des auteurs issus du modèle cognitiviste, de l’hypnose et de la victimologie.
En effet au départ il est issu des recherches pour mieux comprendre et soigner les traumatismes psychiques, ceux des soldats, des forces de secours puis dans un second temps des victimes (viol, violences, catastrophes…).
Il s’appuie sur les découvertes récentes du fonctionnement cérébral, notamment les trois niveaux, ainsi que la conception complexe de la mémoire. - L’origine du trouble : un traitement dysfonctionnel de l’information
En effet les informations provenant du traumatisme, désorganisent profondément le fonctionnement cérébral et comportemental du sujet. Ce que l’on appelle un état de stress post traumatique, entraine par exemple des flash-back où la personne revit le trauma à partir de stimuli extérieurs pouvant être faibles, comme voir une personne dans la rue qui a la même couleur de veste que l’agresseur.
On distingue « trauma T », multiple dans le temps et « trauma t » intervenant une seule fois, pour souligner l’aspect profondément désorganisateur des « traumas T » qui entrainent plus communément des dissociations péri-traumatiques. - L’importance portée à l’intégration neuro émotionnelle :
Avec un rôle important du corps et du cerveau. La notion de fenêtre de tolérance reliée aux théories du stress (fight, flight and freeze) est utile pour comprendre « l’hyperactivation ou l’hypoactivation ».
Les modèles généraux de thérapies des troubles psychiques, les pychothérapies
- Généralités
- Il a été recensé plus de 100 techniques psychothérapiques
C’est un secteur en pleine expansion qui a un versant curatif et un versant commercial. Il y a donc des nouvelles thérapies qui sortent chaque jour et, si certaines apportent des avancées, d’autres sont carrément dangereuses (car issues de sectes comme la scientologie) ou non fondées scientifiquement. - L’efficacité des psychothérapies est l’objet de beaucoup de travaux Pour établir ce que l’on appelle des bonnes pratiques, en général à l’occasion de « conférences de consensus ».
On sait maintenant que, dans beaucoup de troubles, l’association médicaments et psychothérapie est supérieure en efficacité à la seule observance de l’un des deux traitements, c’est le cas pour les TOC (troubles obsessionnels compulsifs) par exemple.
Les pathologies mentales très graves, comme beaucoup de psychoses, nécessitent un traitement médical, les psychothérapies venant en aide de façon indispensable dans la stabilisation au long cours.
L’efficacité des psychothérapies est démontrée dans des études comparatives « avec ou sans ».
Les différences d’efficacité entre les types de psychothérapies paraissent assez faibles, la plupart du temps avec un petit plus pour les TCC, mais ce sont elles qui ont fait l’objet de plus de travaux. - Les modes d’action
On a pu montrer il n’y a pas très longtemps qu’une psychothérapie pouvait modifier un fonctionnement cérébral au travers du taux d’un neurotransmetteur comme la sérotonine, ce qui a un effet analogue à un médicament antidépresseur (sans effet secondaire).
On a pu aussi cherché ce que pourrait agir dans une psychothérapie et on a trouvé deux grandes familles de facteurs : les facteurs communs représentent les deux tiers avec l’auto-guérison, l’alliance thérapeutique et un tiers pour les facteurs spécifiques que sont les facteurs techniques
Il convient d’être modeste sur l’effet de notre action, elle ne serait que de un tiers, on peut aussi se rappeler de l’effet placebo notable dans beaucoup de traitement psy.
Les psychothérapies dépendent donc d’une pensée liée à un courant théorique mais aussi de la pratique de chaque psychothérapeute (son style) et aussi de la participation de la personne qui va co-réaliser cette thérapie. - Les différentes psychothérapies
Il existe 5 grands courants : psychanalytique, systémique, béhavioriste, humaniste, intégrative. Nous avons évoqué les trois premiers, disons un mot des suivants. Le courant humaniste regroupe des approches psychocorporelles comme la bioénergie, la gestalt-thérapie, le cri primal..
Le courant intégratif comprend des approches comme l’hypnothérapie, l’EMDR (que je présenterai un peu en détail), la psychologie de l’énergie, mais aussi des approches propres à la pratique psychiatrique comme l’art thérapie, la danse thérapie, l’équithérapie.
Ces approches ont pour particularité d’emprunter leurs outils à plusieurs courants ainsi qu’à d’autres « lieux de connaissance » comme l’art, la spiritualité, les techniques de guérison. Certains auteurs de ce courant intégratif évoquent aussi l’intérêt d’utiliser successivement ou ensemble des outils d’un autre courant.
- La psychothérapie psychanalytique
- Attention aux charlatans
Elle est peu utilisée en milieu psychiatrique mais plutôt en libéral chez les psychanalystes qu’ils soient psychiatres ou psychologues formés à cette approche ce qui réclame un long cursus comprenant une analyse personnelle et une analyse dite didactique, parfois appelée analyse de contrôle.
Un des critères de sérieux est que le praticien fasse partie d’une association analytique comme « l’association psychanalytique de France » ou encore « la société psychanalytique de Paris » ou encore à un cartel (pensée de Lacan), j’ai eu des collègues infirmiers qui faisaient partie de telles sociétés. Certaines personnes s’installent après avoir fait quelques années d’analyse et sans avoir une connaissance de patients, car ils sont d’un autre métier, la réglementation sur le titre de psychothérapeute devrait éviter cela. - Le dispositif analytique
Il a été popularisé par Freud et par des films comme « les mots pour le dire », « a dangerous method », l’analyste est assis derrière l’analysant qui est allongé sur un divan. La séance dure environ une heure et peut être renouvelée plusieurs fois par semaine, la cure psychanalytique dure plusieurs années.
Il n’existe à proprement parler qu’une seule règle, celle de « libre association » qui est souvent énoncée comme ceci « dites tout ce qui vous vient à l’esprit ».
L’analyse écoute et intervient peu mais à des moments clé dans un registre d’interprétation dans le transfert et aussi en soutenant quand le patient va très mal.
Le paiement de la séance fait partie même du traitement, cela doit coûter et cela fait partie aussi de la liberté de la personne. - L’aménagement du cadre analytique
A côté de la cure type issu de la pratique de Freud sont apparus divers aménagement pour répondre à des situations particulières comme l’analyse d’enfants, de personnes psychotiques, de pervers en prison..
Ces aménagements visent à rendre le cadre plus apaisant, en y ôtant de sa radicalité. Ainsi dans ces psychothérapies psychanalytiques, on peut se trouver en face à face, l’analyse peut intervenir plus souvent (le silence pouvant être trop anxiogène) et même ponctuellement donner des conseils ou utiliser une technique de relaxation comme le training autogène de Schultz
Un bon nombre de thérapies de groupe sont inspirées par la psychanalyse comme l’art thérapie, le groupe de parole, la thérapie familiale psychanalytique, le dénominateur commun étant l’importance de l’inconscient et du transfert.
- La thérapie comportementale et cognitive
- Un thérapeute doit être bien formé
La formation dure trois ans et ne nécessite pas d’avoir fait une thérapie personnelle même si cela est conseillé, elle se termine par la soutenance d’un mémoire qui permet l’entrée dans l’association des thérapeutes TCC, gage d’un certain sérieux et de compétences générales dans le domaine du soin (beaucoup de psychiatres et de psychologues). - Les moyens de travail
Le psychothérapeute fait un bilan de la situation, en utilisant souvent des questionnaires et des échelles spécifiques, comme celle de Beck pour la dépression.
Il informe le patient et commence souvent la psychoéducation avec la préconisation de lectures de livres comme ceux de psychiatres comme, Christophe Andre, Lelord ou Cottraux.
Il apprend certaines techniques au patients, développant ou donnant d’autres ressources personnelles comme la relaxation, l’affirmation de soi.
Ils ont listé les situations concrètes de la vie quotidiennes problématiques et peuvent commencer à travailler dessus souvent sur un mode d’exposition en s’aidant des ressources.
Le travail peut être mené en groupe, c’est ce qui se passe à l’hôpital Saint Anne avec les groupes de phobiques sociaux qui se retrouve ensemble et vont dans le métro avec un nez rouge ! - Ces thérapies sont de plus en plus utilisées notamment à l’hôpital, car elles sont brèves et efficaces et pas trop difficiles à apprendre.
- La psychothérapie systémique appelée souvent thérapie familiale, les thérapies brèves
- La formation est longue et exigeante : en effet elle dure 4 ans minimum avec un travail personnel important notamment en terme d’implication puisque l’on est amené à travailler sur son propre système familial. A la suite de cela un mémoire est soutenu et le praticien peut rejoindre une association professionnelle de thérapeutes familiaux. Cette formation est ouverte aux psychiatres, psychologues, infirmiers et travailleurs sociaux.
- Modalités pratiques, Le patient est reçu en famille avec ses parents ou ses enfants suivant son niveau générationnel et sa maisonnée. L’idée est que ce « patient désigné » se sacrifie par son symptôme pour sauvegarder l’équilibre du système et que si le système change la personne pourra trouver une place plus confortable.
La première séance vise à « l’affiliation », il s’agit d’accepter et d’être accepter par la famille pour former le système thérapeutique, on définit aussi ensemble la demande dans ses aspects individuels et de groupe, on s’assure des ressources et on observe la communication dans la famille tout comme la famille observe le comportement du thérapeute.
Par la suite, on cherche au travers d’exercices souvent ludiques à faire apparaître des hypothèses explicatives du symptôme tout en simultanément susciter la créativité du système thérapeutique pour créer d’autres possibles.
Le changement peut se faire, l’air de rien, « à l’insu de son plein gré ».
A noter qu’il existe un courant se réclamant de la systémie, qui travaille en individuel. Il est souvent nommé « thérapies brèves » ou encore « thérapies solutionnistes ». On considère alors le patient en tant que système, avec une recherche d’efficacité en ne ciblant qu’un symptôme à la fois
- L’hypnothérapie, la psychothérapie EMDR et les « nouvelles thérapies »
- La formation est importante avec souvent un module initial de deux semaines et des modules complémentaires. On insiste aussi sur l’importance de la supervision.
- Les méthodes de travail sont issues d’un regard particulier
Ces deux psychothérapies sont de plus en plus utilisées même si leur origine est différente. En effet l’hypnose fait partie du fond commun des médecines traditionnelles, on la nomme « transe » dans le Chamanisme tandis que l’EMDR a été développé il y a une trentaine d’années.
Elles utilisent toutes les deux un paradigme particulier qui est celui des ressources. Le psychothérapeute aide le patient à activer ses propres ressources et si elles ne sont pas suffisantes à les accroître.
Elles accordent une importance prépondérante au corps dans les sensations et émotions, utilisant le langage pour intégrer la personne (EMDR) ou pour aller en état de transe (Hypnose).
L’EMDR est une méthode en 8 étapes où l’on part d’une situation réelle qui est réactivée, désensibilisée puis remplacée par une ressource. L’hypnose utilise la transe plus ou moins profonde pour transformer l’expérience intérieure, négative au départ, en quelque chose d’utilisable grâce à une sorte de postulat d’auto guérison (l’inconscient au sens de ressources d’apprentissage). - Les nouvelles psychothérapies
Elles découlent de quatre postulats importants :
- L’aspect intégratif : le corps peu considéré habituellement est vu ici comme essentiel et on recherche une meilleure communication corps-esprit, en prenant en compte les deux aspects de l’esprit, l’émotion et la cognition. On peut citer l’intérêt de l’EFT (emotional freedom therapy), le Brainspotting par exemple.
- L’équilibre ressources/difficultés : longtemps on a considéré les problèmes comme la porte d’entrée des thérapies mais on s’est aperçu que cela déstabilise souvent encore plus les personnes qui avaient besoin tout d’abord de connecter et de développer leurs ressources pour pouvoir changer
- Le patient est co-auteur de sa thérapie, en conséquence il est difficile de faire une thérapie s’il n’a pas véritablement envie de changer même si la « résistance » ou les facteurs de maintien d’une situation sont importants.
- Le thérapeute est un accompagnant qui peut parfois « prendre le volant » pour protéger la personne mais la plupart du temps, il ne fait pas à la place de. Il met en place avec la personne les conditions qui vont permettre le changement et apprend à la personne à se débrouiller seule dès que possible.
